185元的“平安佛医保”到底值不值？最后7天，听听权威答疑

今日，记者从佛山市商业补充医疗保险“平安佛医保”媒体通报会上获悉，截止到12月23日，2021年“平安佛医保”累计参保人数约70万。目前，距离参保结束仅剩最后7天，这款185元/人·年的佛山市商业补充医疗保险，到底值不值得买？会上，佛山市医疗保障局和平安养老保险广东分公司的相关负责人针对市民关切，进行了最新答疑。

参保人数已突破70万

据佛山市医疗保障局介绍，作为对基本医疗保险的全面补充，佛山市商业补充医疗保险“平安佛医保”为佛山参保人提供了“病有所医、病有良医”的底气，为市民面对突发意外、大病、罕见病等高额医疗费做出有力保障。大多数普通家庭都可以支付小病产生的医疗费用，而“平安佛医保”的初衷在于解决普通家庭不因大病、罕见病致贫、返贫，是佛山市政府指导，市医疗保障局和社会基金管理局主导，为普通老百姓做的一件民生实事。

会上，佛山市医疗保障局党组成员、副局长梁耀洪介绍，自2020年11月26日启动参保工作以来，截止到12月23日，2021年“平安佛医保”累计参保人数约70万。

记者了解到，目前从参保人的缴费情况分析，医保个账支付保费的占比约55%，银行卡或微信支付的约占45%；从参保人的年龄结构分析，基本与2020年度相似，其中超过100岁的老人18位，最大年龄112岁。

与2020年相比，2021年“平安佛医保”在维持185元/人·年保费不变的基础上，继续推进“三不两无一涵盖”原则，进一步优化保障责任和服务措施，推出“两降、两升、三便利”举措，简单来说，医保目录内起付线下降1.5万元；目录外住院起付线下降0.5万元，此两项可以大幅度降低赔付门槛，增加参保市民受益、提高赔款金额；恶性肿瘤自费药补偿品种由15种增加到25种并进一步扩充了适应症，10种药品的增加使更多的参保人得到合适的用药；恶性肿瘤自费药补偿最高报销范围从15万元提升至30万元，根据2020年的赔付数据及当前政策，2021年将基本覆盖上述用药人群恶性肿瘤自费药的全年费用范围。

赔付金额目前达4500万

会上，平安养老保险广东分公司副总经理朱鑫介绍，经过近一年的平稳运营，“平安佛医保”自2020年4月1日起正式受理理赔案件，目前累计服务超4万人次，截止到12月20日，已赔付金额达4500万，环比11月份增加赔付金额1500万。根据平安养老保险公司运作经验，预计后续2021年1月份至3月份三个月的赔付金额均在1500万左右，4月份可能降低到1000万左右，平安养老保险公司预计全年赔付约1.1亿。

朱鑫提到的几个赔付案例值得关注：被保险人H小朋友，2020年8月因脊髓性肌萎缩症（II型）进行了1次住院。被保险人提交的医疗总费用701433.75元（其中社保自费药诺西那生钠注射液为699700元），医保报销20.1元，个人负担费用701413.65元。经“平安佛医保”审核，最终赔付404925.28元，个人的医疗费用负担由99.9%降低至42%。

被保险人X小朋友，2020年5月至11月因重型地中海贫血进行住院治疗。被保险人提交的医疗总费用是951764.72元，医保报销348588.79元，个人负担费用603175.93元。经“平安佛医保”审核，最终赔付331984.7元，个人的医疗费用负担由63.4%降低至28.5%。

对于理赔，朱鑫建议，参保人在结束治疗后一周内尽快申请理赔，一来防止理赔相关资料的丢失造成无法获得理赔；二来尽快回转可获得理赔的医疗费用，提高资金的使用率。如果是长期治疗，建议阶段性申请理赔。此外，在未申请理赔期间，请保管好个人的病历、发票票据等理赔相关资料。

2021年“平安佛医保”参保截止日为2020年12月31日，目前无延长参保时间的计划。在仅剩最后7天之际，佛山市医保局针对近期市民关切的问题进行了最新答疑：

1、问：“平安佛山医保”怎么运作的？如果有结余如何处理？

答：“平安佛医保”是由佛山市政府指导、相关职能部门主导的，与佛山市基本医保及大病医保紧密衔接、互补的新型商业补充医疗保险，是一款普惠型、专属于佛山市基本医保参保人、不以盈利为目的的产品。为保证参保人享有更好的保障，体现可持续发展，医保局与保险公司已建立动态风险调整机制。如有结余的情况下，保险公司提取低比率运作费用，年度结余资金则按约定规则滚存至下一年度使用，确保参保人利益最大化。无论哪个承保期、哪家保险公司承办，结余都会移交、继续滚存用于参保人待遇赔付，切实保障佛山市参保人的利益。

2、问：哪些人群可购买平安佛医保？

答：2020年12月在保状态的佛山市基本医保参保人，即2020年12月正在享受佛山市职工或居民医保的参保人，或2020年12月正在享受佛山市退休人员医保待遇的参保人，均可按规定购买2021年“平安佛医保”。

3、问：参加平安佛医保有户籍限制吗，异地务工随迁子女和港澳台居民可参保吗？

答：参加平安佛医保没有户籍限制。异地务工随迁子女和港澳台居民，若2020年12月属于本市职工医保或居民医保在保状态的参保人，同样可参加“平安佛医保”，并按规定享受相关待遇。

4、问：已患病（如癌症等重病）的人员能参加“平安佛医保”吗？

答：能参保。只要是2020年12月在保状态的佛山市基本医保参保人（职工医保或居民医保的参保人），或2020年12月正在享受佛山市退休人员医保待遇的参保人，即使已患病也可以购买“平安佛医保”，保障也不排除既往症的任何病种。

5、问：购买了“平安佛医保”后，中途换工作断了社保，万一不幸就在这时候得了大病，还能报销吗？比例怎么算？

答：保险期间内由于工作调动等原因，被保险人的基本医疗保险关系转至其他城市的，被保险人在保险期间内发生的在“平安佛医保”约定范围内的合理医疗费用，经新参保地社会医疗保险报销后，可申请理赔，申请时提供有效身份证件和电子保单即可。

广州日报全媒体文字记者：冯嘉敏 通讯员：陈妍妍

广州日报全媒体编辑：霍泽凯

“医保”保平安

来源：【三秦都市报】

安康市高新中学初一（15）班 丁梓馨

爷爷不小心从楼梯上摔了下来，脊椎受伤了，需要住院做手术。爷爷住院后，他总觉得给爸爸妈妈加重了负担。

一个周末，我和妈妈去医院看望爷爷。爷爷躺在床上,不断地叹气。我好奇地问爷爷：“爷爷,您怎么了？”爷爷闷闷不乐地说：“我这病，要花好多好多钱啊。”

爸爸妈妈安慰道: “没关系,现在国家有了医保政策。我们每年都买的有医疗保险，看病时花的钱大部分都能报销，实际花不了多少钱”爷爷问：“真的吗？生病住院也不用愁吗？”看到爸爸点点头，爷爷这才露出了会心的微笑。

后来，我才知道父母每年都会给家人买医保。我好奇地问妈妈:“为什么每年都要买医保啊？我们也用不上它吧。”妈妈摸着我的头说:“买医保就是买平安，多份平安多份保障。”

这让我一下想起自己上五年级时，有一次生病住了近两个星期医院。我便问妈妈: “那我上小学时住院，有没有报销呢？”妈妈肯定地回答“当然报销了”“那太棒了！医保真是太好了!”我高兴地大声欢呼起来。

妈妈告诉我，随着医保的推进，现在人人都能看得起病了。我激动地说:“那我们就应该好好宣传医保，让所有人都知道这个好消息，让大家一起参与进来”妈妈笑着说：“没错，健康中国不仅需要医保，更需要所有人一起参与”。

教师点评：中心明确，立意新颖，语言朴实、生动，情感丰富而真实，读起来津津有味，更传递出满满的正能量，宣传“医保”惠民好政策，愿人人懂医保、用好医保。

指导老师 刘晓云

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